"Oppiaceo" è un termine usato per un certo numero di sostanze naturali (originariamente derivate dal papavero da oppio) e per i loro analoghi sintetici e semisintetici che si legano a specifici recettori degli oppioidi. Gli oppioidi sono potenti analgesici che sono anche comuni sostanze d'abuso a causa dell'ampia disponibilità e delle proprietà euforizzanti. Vedi anche Antidolorifici oppioidi e Tossicità e astinenza da oppioidi.
Si fa comunemente abuso di eroina ed è in aumento l'abuso di prescrizione di analgesici oppioidi (p. es., morfina, ossicodone, idrocodone, fentanile); in parte l'aumento è dovuto a persone che hanno iniziato ad assumere questi farmaci per legittimi scopi medici. I pazienti con dolore cronico che necessitano di un uso a lungo termine non vanno etichettati abitualmente come tossicomani, sebbene anch'essi frequentemente possano avere problemi di tolleranza e dipendenza fisica. I soggetti che assumono oppioidi per via parenterale sono a rischio di complicanze dell'uso di droghe per iniezione.
Il problema dell'uso di oppioidi è di interesse globale, e in particolare negli Stati Uniti, l'uso degli oppioidi e le morti per overdose sono aumentate significativamente negli ultimi anni.
Problemi da uso di oppioidi
I problemi da uso di oppioidi comprendono l'autosomministrazione compulsiva a lungo termine di oppioidi non a scopo medico. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) considera problema da uso di oppioidi quello in cui è presente una compromissione clinicamente significativa o un disagio che si manifesta con la presenza di ≥ 2 dei seguenti fattori nel corso di un periodo di 12 mesi:
Assumere oppioidi in grandi quantità o per un tempo più lungo del previsto
Desiderare in modo persistente o tentare senza successo di diminuire il consumo di oppioidi
Passare una grande quantità di tempo procurandosi, facendo uso o riprendendosi dall'assunzione di oppioidi
Desiderare gli oppioidi
Fallire ripetutamente nel portare a termine gli obblighi di lavoro, casa o scuola a causa degli oppioidi
Continuare l'assunzione di oppioidi pur avendo problemi sociali o interpersonali ricorrenti a causa degli oppioidi
Rinunciare ad importanti attività sociali, di lavoro o ricreative a causa degli oppioidi
Usare oppioidi in situazioni fisicamente pericolose
Continuare l'assunzione di oppioidi nonostante si abbiano disturbi fisici o mentali causati o peggiorati dagli oppioidi
Presentare tolleranza agli oppioidi (non è un criterio quando l'uso è medicalmente appropriato)
Presentare sintomi di astinenza da oppioidi o assumerne a causa dell'astinenza
Trattamento e riabilitazione per il disturbo da uso di oppioidi
Per le forme di dipendenza gravi, recidivanti, preferire la terapia di mantenimento alla sospensione degli oppioidi e disintossicazione
Per la terapia di mantenimento, buprenorfina o metadone
Counseling e supporto continui
I medici devono essere pienamente consapevoli delle leggi federali, statali e locali in materia di uso di un farmaco oppiaceo per il trattamento di un soggetto con un disturbo da uso di sostanze. Per legge i medici devono stabilire l'esistenza di una dipendenza fisica da oppioidi. Negli Stati Uniti, il trattamento è ulteriormente complicato da pregiudizi della società nei confronti dei tossicodipendenti (compresi gli atteggiamenti di alcuni funzionari di polizia, medici e altri operatori sanitari) e nei confronti dei programmi di trattamento. I medici devono indirizzare i pazienti dipendenti da oppioidi a centri specializzati per il trattamento. Se appositamente formati, i medici possono fornire un trattamento ambulatoriale a pazienti selezionati.
Nei paesi europei l'accesso ai programmi di mantenimento con metadone o buprenorfina e alle strategie alternative di mantenimento è più facile, e la stigmatizzazione legata alla prescrizione di psicofarmaci è inferiore.
Mantenimento
Il mantenimento a lungo termine con un oppiaceo per via orale come il metadone o la buprenorfina (un oppiaceo agonista-antagonista) è un'alternativa alla sostituzione degli oppioidi con riduzione scalare. Gli oppioidi orali sopprimono i sintomi di astinenza e il craving per la droga senza causare una significativa euforia o un'eccessiva sedazione e inoltre, eliminando i problemi di ricerca della droga dei tossicodipendenti agli oppioidi, consentono loro di essere socialmente produttivi.
Negli Stati Uniti, migliaia di persone con disturbo da uso di oppioidi fanno parte di programmi autorizzati di mantenimento con metadone. Per molti questi programmi funzionano. Tuttavia, poiché i partecipanti continuano ad assumere un oppiaceo, molti nella società disapprovano questi programmi.
I criteri di ammissibilità sono i seguenti:
Uno screening positivo per gli oppioidi
Dipendenza fisica per > 1 anno di consumo continuo di oppioidi o per un periodo ancora più lungo per un uso intermittente
Prove di astinenza o di segni fisici che confermino l'uso di droga
I medici e i pazienti devono decidere se è più indicato come approccio la sospensione (disintossicazione) o il mantenimento. In generale i pazienti con una dipendenza grave, cronica, recidivante, stanno molto meglio con il mantenimento degli oppioidi. La sospensione e la disintossicazione, sebbene efficaci a breve termine, hanno scarsi risultati nei pazienti con grave dipendenza da oppioidi. Qualunque sia l'opzione scelta, deve essere accompagnata da counseling continuo e misure di sostegno.
Il metadone viene usato comunemente. L'uso del metadone deve essere controllato in un programma autorizzato di trattamento col metadone.
La buprenorfina viene utilizzata sempre più per il mantenimento. La sua efficacia è paragonabile a quella del metadone e, poiché blocca i recettori, inibisce il concomitante uso illecito di eroina o di altri oppioidi. La buprenorfina può essere prescritta per un trattamento ambulatoriale da parte di medici appositamente formati, tra cui i medici di medicina generale, che hanno ricevuto la formazione necessaria e sono stati certificati da parte del governo federale.
La dose tipica di buprenorfina consiste in una compressa sublinguale da 8 o da 16 mg 1 volta/die. Molti pazienti preferiscono questa opzione, in quanto elimina la necessità di recarsi a un centro per il metadone. La buprenorfina è disponibile anche in combinazione con il naloxone; l'aggiunta di naloxone può scoraggiare ulteriormente l'uso illecito di oppioidi. La formulazione combinata viene utilizzata nel trattamento ambulatoriale.
L'US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) fornisce informazioni aggiuntive sulla buprenorfina e la formazione necessaria per qualificarsi per una deroga alla prescrizione del farmaco. I protocolli per l'uso della buprenorfina per la disintossicazione o la terapia di mantenimento sono disponibili per il download all'US Department of Health and Human Services.
Il naltrexone, un antagonista degli oppioidi, blocca gli effetti dell'eroina e degli altri oppioidi. Una formulazione IM depot ogni 4 settimane è disponibile ed è il metodo di somministrazione preferito. Poiché il naltrexone è un antagonista degli oppioidi e non ha effetti diretti di agonista sui recettori oppioidi, è spesso inaccettabile per pazienti dipendenti da oppioidi, in particolare quelli che hanno una dipendenza cronica, recidivante. Per tali pazienti, la terapia di mantenimento è molto più efficace.
Il naltrexone può essere utile per i pazienti con dipendenza meno grave, nella fase iniziale della dipendenza da oppioidi, e con forte motivazione a rimanere astinenti. Per esempio, operatori sanitari con dipendenza da oppioidi il cui futuro occupazionale è a rischio se l'uso di oppioidi persiste, possono essere candidati eccellenti per il naltrexone.
Il levometadil acetato, un oppiaceo a durata d'azione più lunga rispetto al metadone, non viene più utilizzato perché provoca anomalie del QT in alcuni pazienti.
Supporto
La maggior parte dei trattamenti della dipendenza da oppioidi avviene in regime ambulatoriale, in genere all'interno di programmi autorizzati di mantenimento degli oppioidi, ma in modo crescente nello studio del medico.
L'idea della comunità terapeutica, introdotta da alcuni centri come il Samaritan Daytop Village e la Phoenix House, comprende un trattamento non farmacologico attuato in centri residenziali pubblici, ove i tossicodipendenti ricevono un addestramento, un'educazione e un reindirizzo che li aiutano a ricostruirsi delle nuove vite. La permanenza è in genere di 15 mesi. Queste comunità hanno aiutato, e persino trasformato, alcuni tossicodipendenti. Tuttavia, i tassi iniziali di abbandono sono estremamente elevati. Sono ancora senza risposta le domande su quanto queste comunità funzionino, su quante ne possano essere aperte e su quanti fondi la società deve investirvi.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Phoenix House: Residential therapeutic community in which drug users learn to build new lives.
US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA): Includes information on evidence-based practices, and patient and practitioner support. resources
Findtreatment.gov: Listing of licensed US providers of treatment for substance use disorders.
Providers Clinical Support System: Evidence-based training for primary practitioners on prevention and treatment of opioid use disorder.
